Kişilik Bozuklukları ve Yeme Bozuklukları:
Etiyolojik İlişkiler ve Cevaplanmamış Sorular
Kişilik bozuklukları ile yeme bozuklukları arasındaki ilişkiler üzerine son yıllarda yayınlanan birçok çalışma yer almaktadır. Bu makalenin amacı, kişilik bozuklukları ve yeme bozukluları arasındaki ilişkileri inceleyen araştırmaları gözden geçirerek ortaya bütüncül bir bakış açısı çıkarmaktır. Makalenin ilk bölümünde, kişilik bozuklukları ile yeme bozuklarının birlikte görülme sıklığı üzerinde durulmuştur. İkinci bölümde, kişilik bozukluklarıyla yeme bozuklukları arasındaki ilişkileri açıklayan etiyolojik modeller ve bu modelleri görgül olarak inceleyen araştırmalar ele alınmıştır. Son olarak, kişilik bozukluları ve yeme bozuklukları arasındaki ilişkinin incelenmesindeki sınırlılıklar, cevaplanmamış sorular ve gelecekte araştırılması gereken konular tartışılmıştır.
Kişilik Bozuklukları ve Yeme Bozukluklarının Birlikte Görülme Sıklığı
Son yıllarda yapılan yaygınlık çalışmaları, yeme bozukluğu olan bazı hasta gruplarında kişilik bozukluklarının eş tanılı olarak görüldüğünü ortaya koymaktadır. Godt (2002) tarafından yapılan bir çalışmanın sonuçları, her üç yeme bozukluğu hastasında en az bir kişilik bozukluğu tanısı olduğunu göstermiştir. Bir başka çalışmada yeme bozukluğu olan hastaların %77’sinde bir veya daha fazla kişilik bozukluğu tanısı saptanmıştır (Ro, Martinsen, Hoffart ve Rosenvinge, 2005). Maranon, Echeburua ve Grijalvo (2004) tarafından yapılan bir araştırmada ise yeme bozukluğu örnekleminin %52’si herhangi bir kişilik bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamıştır. Benzer şekilde, başka bir araştırmada yeme bozukluğu olan hastaların %49’unda kişilik bozukluğu tanısı görülmüştür (Inceoglu, Franzen, Backmund ve Gerlinghoff, 2000).
Gözden geçirilen yaygınlık çalışmaları tarafından rapor edilen değişik yüzde değerleri, farklı örneklem gruplarının ele alınmasından (örn., yatan hastalar veya ayakta tedavi gören hastalar), yöntemsel farklılıklardan ve kişilik bozukluklarının tanımlanması ve değerlendirilmesindeki zorluklardan kaynaklanabilir. Örneğin, kişilik bozukluklarının yapılandırılmış klinik görüşmeler yerine sadece öz bildirimlerle değerlendirildiği araştırmalarda yeme bozukluğu olan hastalarda kişilik bozukluklarının yaygınlığının şişirilmiş olarak ortaya çıktığı gözlenmiştir (Cassin ve Ranson, 2005).
Amerika Birleşik Devletleri dışında başka kültürlerde yapılan çalışmalar da yeme bozukluklarıyla kişilik bozukluklarının beraber görüldüğüne dair benzer bulgular ortaya koymuştur. Örneğin, Japonya’da yapılan bir çalışmada yeme bozukluğu tanısı olan hastaların %51’inde en az bir kişilik bozukluğu tanısı olduğu saptanmıştır (Matsunaga, Kiriike, Nagata ve Yamagami, 1997).
Yeme bozukluklarının belirli kişilik bozukluğu kümeleriyle olan görülme sıklığına bakıldığında, yeme bozukluğu olan hastalarda %26 ile en çok C kümesi (kaygılı/korkulu küme) kişilik bozuklukları (örn., obsesif kompulsif kişilik bozukluğu, bağımlı kişilik bozukluğu) görülürken B kümesi (dramatik, duygusal küme) kişilik bozukluklarının (örn., sınır kişilik bozukluğu, histrionik kişilik bozukluğu) yaygınlığı %10 oranında rapor edilmiştir. A kümesi (garip/eksantrik küme) kişilik bozuklukları (örn., paranoid kişilik bozukluğu, şizoid kişilik bozukluğu) ise yeme bozukluğu olan hastalarda en az gözlemlenen küme olmuştur (Godt, 2002). Diğer bir araştırmanın sonuçları da yeme bozukluğu olan kişilerde en çok C kümesi (kaygılı/korkulu küme) kişilik bozukluklarının görüldüğünü desteklerken B kümesi (dramatik, duygusal küme) kişilik bozukluklarının sadece bulimik semptomları olan hastalarda görüldüğünü ortaya çıkarmıştır (Ilkjaer, Kortegaard, Hoerder, Joergensen, Kyvik, ve Gillberg, 2004).
Özellikle, yeme bozukluklarının bazı alt tiplerinde belirli tip kişilik bozukluklarına rastlanmaktadır. Anoreksiya nervozanın kısıtlı tipinde ve tıkanırcasına yeme bozukluğunda en çok obsesif kompulsif kişilik bozukluğu (OKKB) görülürken, anoreksiya nervozanın tıkanırcasına yeme-çıkarma tipinde ve bulimia nervoza tanısı alanlarda en çok sınır kişilik bozukluğu görülmektedir (Sansone, Levitt ve Sansone, 2005; Ro ve ark., 2005; Maranon ve ark., 2004). Bir başka önemli bulgu da bulimia nervoza tanısı alan hastalarda birden fazla kişilik bozukluğu tanısı olmasıdır. Sınır kişilik bozukluğundan sonra bağımlı ve histrionik kişilik bozuklukları da bulimia nervozayla birlikte görülmüştür (Wonderlich ve ark., 2007).
Bu bulgular, diğer yeme bozukluklarına göre bulimia nervoza ile kişilik patolojisinin birlikte daha sık görüldüğüne işaret etmektedir.
Cassin ve Ranson (2005) tarafından yapılan bir meta-analiz çalışmasında farklı yeme bozukluklarıyla birlikte görülen kişilik bozukluklarının yaygınlığı öz bildirimlere ve yapılandırılmış görüşmelere dayanan araştırmalar için ayrı ayrı hesaplanmıştır. Sonuçlar, kullanılan değerlendirmeler farklı olsa da benzer bulguların ortaya çıktığını göstermiştir. Buna göre, anoreksiya nervozanın kısıtlı tipinde en çok C kümesi (kaygılı/korkulu küme) kişilik bozuklukları (örn., bağımlı, çekingen ve OKKB) görülmüştür. Ayrıca OKKB, anoreksiya nervozanın kısıtlı tipinde ve tıkanırcasına yeme bozukluğunda en çok gözlemlenen kişilik bozukluğu olmuştur. Diğer taraftan, anoreksiya nervozanın tıkanırcasına yeme/çıkarma tipinde ve bulimia nervozada B kümesi (örn., histrionik ve sınır) kişilik bozukları daha çok rapor edilmiştir (Cassin ve Ranson, 2005).
Kısaca, araştırmalar tutarlı bir biçimde anoreksik hastalarda daha çok OKKB, bulimik hastalarda ise daha çok sınır kişilik bozukluğunun görüldüğünü ortaya koymaktadır. Diğer taraftan, tıkanırcasına yeme bozukluğunu inceleyen az sayıda araştırma, bu alt grup yeme bozukluğu ve birlikte görülen kişilik bozukluklarıyla ilgili daha karmaşık bir tablonun varlığına işaret etmektedir. Bulgular, tıkanırcasına yeme bozukluğu ile beraber en çok OKKB, OKKB’nin ardından ise en sık A kümesi (garip/eksantrik küme) kişilik bozuklukları, üçüncü olarak ise en çok çekingen kişilik bozukluğu ve sınır kişilik bozukluğunun görüldüğünü açığa çıkarmıştır (Sansone ve ark., 2005; Cassin ve Ranson, 2005). Tıkanırcasına yeme bozukluğunda A (garip/eksantrik küme), B (dramatik, duygusal küme) ve C kümesi (kaygılı/korkulu küme) kişilik bozukluklarından oluşan çeşitli tip kişilik bozukluklarının görülmesi, yeme bozukluklarının bu alt tipindeki Eksen II bozukluklarının daha heterojen olduğunu önermektedir.
Yeme bozukluğu olan hastaların kişilik özelliklerini tanı kategorileri yerine boyutsal ölçümlerle inceleyen çalışmalar da belirli alt grup yeme bozukluklarında belirli kişilik özelliklerinin ön plana çıktığını desteklemektedir. Örneğin, anoreksik hastalarda obsesif, bulimik hastalarda ise bağımlı kişilik özelliklerinin baskın olduğu bulunmuştur (Rogers ve Petrie, 2001). Kapsamlı bir gözden geçirme çalışması, bulimia nervozalı hastalarda sınır kişilik bozukluğuyla bağlantılı olan yüksek düzeyde dürtüsellik ve heyecan arama özelliklerinin görüldüğünü belirtmiştir (Cassin ve Ranson, 2005).
Beş faktör modeli ve yeme bozuklukları arasındaki ilişkileri inceleyen çalışmalar ise yeme bozukluğu semptomlarının 5 faktör modelinde yer alan yüksek düzeyde nörotisizm ve deneyime açıklık, düşük düzeyde öz disiplin ve uyumluluk boyutlarıyla ilişkili olduğunu göstermiştir (Cassin ve Ranson, 2005). Ancak, bu çalışmalarda yeme bozukluğu olan kişiler tek bir grup altına toplanmış ve farklı alt tip yeme bozuklukları birbirleriyle karşılaştırılmamıştır. Bu nedenle, anoreksiya nervoza ve bulimia nervozanın hangi kişilik boyutları açısından birbirlerinden farklılık gösterdiklerine ilişkin bulgular 5 faktör modeli kapsamında henüz araştırılmamıştır.
Özetle, kişilik bozuklularıyla yeme bozuklarının birlikte görülme sıklığını araştıran çalışmalar yeme bozukluğu olan hastalarda kişilik bozukluklarının eş tanılı olarak görüldüğüne dair tutarlı bulgular ortaya koymaktadır. Aynı zamanda, yeme bozukluklarının farklı alt tiplerinde belirli tip kişilik bozuklukları gözlenmektedir. Ancak, şimdiye kadar gözden geçirilen yaygınlık çalışmalarının çok azında yeme bozuklukları ve diğer Eksen I bozukluklarından oluşan klinik kontrol grupları eş tanılı Eksen II bozuklukları açısından birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Bu nedenle, kişilik bozukluklarının yeme bozukluğu olan hastalarda diğer psikolojik bozukluğu olan hasta gruplarına göre daha fazla görülüp görülmediğine ilişkin herhangi bir sonuca varmak güçtür. Araştırmaların bir başka sınırlılığı ise, yeme bozukluklarıyla eş tanılı olarak görülen Eksen I bozukluklarının göz ardı edilmesidir. Yeme bozukluğu olan hastaların büyük bir çoğunluğunda depresyonun eş tanılı olarak görülmesi özellikle, bulimia nervoza ve sınır kişilik bozukluğu arasındaki eş tanılı ilişkiyi inceleyen çalışmaların sonuçlarına gölge düşürmektedir. Depresyon ile sınır kişilik bozukluğu semptomları arasındaki örtüşme, yeme bozukluğu olan hastalara yanlış bir şekilde sınır kişilik bozukluğu tanısının konmasına yol açabilmektedir (Pope ve Hudson, 1989). Eş tanılı depresyonun değerlendirilmemesi, sınır kişilik bozukluğunun yeme bozukluklarındaki görülme sıklığına dair şişirilmiş sonuçlar ortaya çıkarabilir.
Kişilik Bozuklukları ile Yeme Bozuklukları Arasındaki İlişkileri Açıklayan Etiyolojik Modeller
Yeme bozukluklarıyla kişilik bozuklukları arasındaki ilişkilerin açıklanmasında altı farklı etiyolojik model ön plana çıkmaktadır. Bunlar: Biyolojik model, ortak sebep modeli (common cause model), spektrum modeli (spectrum model), yatkınlık modeli (predispositional model), karmaşık model (complication model) ve pekiştirme/arttırma modelidir (pathoplasty model) (Lilenfeld, Wonderlich, Riso, Crosby ve Mitchell, 2006; Sansone ve Levitt , 2005). Kişilik bozuklukları ve yeme bozuklukları arasındaki ilişkileri açıklayan modeller arasında en çok biyolojik model, yatkınlık modeli ve karmaşık model görgül olarak test edilmiştir. Bu nedenle, biyolojik, yatkınlık ve karmaşık modellerin derlenip tartışılmasına ağırlık verilmiş, ortak sebep, spektrum ve pekiştirme/arttırma modellerine ise kısaca değinilmiştir.
Biyolojik model genetik etkilerin, iki bozukluğun gelişimi ve birbirleriyle olan etkileşimi üzerinde önemli bir role sahip olduğunu öngörmektedir. Buna göre, yeme bozuklukları ve kişilik bozuklukları biyolojik yatkınlıkların birer yansımasıdır. Yeme bozuklukları ve kişilik bozuklukları aynı sebepten ortaya çıkmaz ancak, bu iki bozukluk genetik faktörlerin bir sonucu olarak hastalık süreçlerini paylaşmaktadırlar.
Kişilik bozukluklarıyla yeme bozuklukları arasındaki ilişkileri biyolojik modelle açıklayan araştırmalar ikiz ve aile çalışmalarına dayanmaktadır. Livesley, Jang, ve Thordarson (2005) tarafından ikizlerle yapılan bir çalışmada kişilik bozukluğu boyutları ile yeme bozukluğu semptomları arasındaki ilişkiye etki eden genetik ve çevresel faktörler incelenmiştir. Sonuçlar, kişilik bozukluğu özellikleriyle yeme bozukluğu semptomları arasında orta düzeyde bir genetik bağlantı olduğunu göstermiştir. Ilımlı düzeyde bir genetik ilişkinin varlığı yeme bozuklukları ile kişilik bozuklukları arasındaki bağlantının çevresel etkilere açık olduğuna işaret etmektedir. Bulgular aynı zamanda, en güçlü genetik bağlantının çıkarma davranışı ve kendine zarar verme davranışı arasında olduğunu ortaya çıkarmıştır (Livesley, Jang ve Thordarson, 2005). Bu durum, çıkarma davranışının kendine zarar verme davranışlarının bir yansıması olabileceğini önermektedir. Kendine zarar verme davranışı ise sınır kişilik bozukluğunun en belirgin özelliklerindendir (Wonderlich, Myers, Norton ve Crosby, 2002). Dolayısıyla, anoreksiya nervozanın tıkanırcasına yeme/çıkarma tipi ve bulimia nervoza ile sınır kişilik bozukluğu arasındaki ilişki, çıkarma davranışıyla kendine zarar verme davranışı arasındaki bağlantıyla açıklanabilir.
Aile çalışmaları daha çok anoreksiya nervoza ve OKKB arasındaki ilişkide genetik etkenlerin rolünü incelemişlerdir. Kapsamlı gözden geçirme çalışmalarına göre, aile araştırmaları tutarlı bir şekilde anoreksiya nervozalı hastaların akrabalarında obsesif kompulsif kişilik özelliklerinin bulunduğunu ortaya koymaktadır (Serpell, Livingstone, Neiderman ve Lask, 2002). Buradan yola çıkarak anoreksiya nervoza ve OKKB’nin paylaşılan ailesel bir geçişi olduğu düşünülebilir. Bu bulgu ayrıca, obsesif kompulsif kişilik özelliklerinin hem anoreksiya nervoza hem de OKKB gelişimine yol açan ortak etkenler olabileceklerini öne sürmektedir.
Kişilik bozuklukları ve yeme bozuklukları arasındaki ilişkiyi açıklayan bir başka model ise ortak sebep modelidir. Ortak sebep modeline göre, yeme bozukluklarıyla kişilik bozuklukları ortak bir etiyolojiyi paylaşan farklı durumlardır. Başka bir deyişle, yeme bozukluklarıyla kişilik bozukları aynı sebepten kaynaklanmakta ancak, daha sonra farklı mekanizmaları olan farklı hastalıklar olarak ortaya çıkmaktadırlar. Örneğin, psikolojik bir risk faktörü olan erken travma yaşantısı hem kişilik bozukluğu (örn., sınır kişilik bozukluğu) hem de yeme bozukluğu (örn., bulimia nervoza) geliştirme riskini arttırabilir (Lilenfeld ve ark., 2006).
Spektrum modeli de ortak sebep modeli gibi yeme bozuklukları ve kişilik bozukluklarının benzer bir etiyolojiyi paylaştıklarını öngörmektedir. Ancak, ortak sebep modelinin tersine, bu bakış açısına göre iki bozukluk birbirinden tamamen bağımsız değildir. Aynı temel bozukluğun nicel varyasyonlarını temsil ettikleri için belirli kişilik özellikleri ve yeme bozuklukları çoğunlukla beraber görülür. Örneğin, anoreksik hastalarda daha çok OKKB görülmektedir, çünkü anoreksiya nervoza, OKKB’de görülen mükemmeliyetçilik, inatçı davranışlar ve kontrol sahibi olmayla ilgili aşırı uğraşlar gibi belirgin özellikleri paylaşan bir bozukluktur (Halmi, 2005). Dolayısıyla, anoreksiya nervozanın OKKB ile beraber görülmesi her iki bozuklukta da varolan ortak özelliklerden kaynaklanabilir. Benzer şekilde, sınır kişilik bozukluğu çoğunlukla bulimia nervozayla beraber görülmektedir, çünkü her iki bozuklukta da dürtüsellik merkezi bir rol oynamaktadır.
Kişilik bozuklukları ve yeme bozuklukları arasındaki etiyolojik ilişkiyi açıklayan modeller arasında en sık araştırılan ve tartışılan modellerden birisi yatkınlık modelidir. Yatkınlık modeline göre, iki bozukluğun etiyolojileri birbirinden farklıdır ve belirli kişilik özellikleri belirli tip yeme bozuklukları için birer risk faktörüdür. Bu bakış açısına göre kişilik bozuklukları yeme bozukluklarının öncülüdür. Örneğin, sınır kişilik bozukluğunda görülen yüksek düzeyde dürtüsellik ve uyaran arama davranışları tıkanırcasına yeme ve çıkarma davranışlarına karşı bir yatkınlık yaratabilir (Cassin ve Ranson, 2005). Benzer şekilde, OKKB’de görülen obsesif ve mükemmeliyetçi özellikler anokresiya nervozanın gelişmesine yol açabilir (O’Brien ve Vincent, 2003). Ancak bu yaklaşım, neden kişilik bozukluğu olan bazı hastalarda yeme bozukluları görülürken bir diğer grup hastada yeme bozukluğu görülmediğini açıklayamamaktadır.
Yatkınlık modelini test eden çalışmalar geriye dönük ve ileriye dönük olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Geriye dönük çalışmalarda katılımcılardan yeme bozukluğu başlangıcından önceki kişilik özelliklerini geriye dönük olarak değerlendirmeleri istenmektedir. Çocukluk dönemindeki OKKB özelliklerinin geriye dönük olarak rapor edildiği bir çalışmada, bu özelliklerin anoreksiya nervoza gelişimini kontrol grubuna kıyasla daha güçlü bir şekilde yordadığı gösterilmiştir (Anderluh, Tchnaturia, Rabe-Hesketh ve Treasure, 2003). Bir başka çalışmada, anoreksik olan ve olmayan kız kardeşler karşılaştırılmış ve anoreksik olan grubun anoreksik olmayan kız kardeşlerine göre geriye dönük olarak daha yüksek C kümesi (kaygılı/korkulu küme) kişilik bozukluğu oranları bildirdikleri bulunmuştur (Karwautz, Rabe-Hesketh, Collier ve Treasure, 2002).
Geriye dönük çalışmalardan ortaya çıkan tutarlı bulgulara rağmen bu çalışmaların sınırlılıkları göz önünde bulundurulmalıdır. Öncelikle, geriye dönük kendilik bildirimlerinin güvenirliği oldukça düşüktür. Ayrıca, tek bir zamanda ölçüm alındığı için premorbid kişilik özelliklerinin yeme bozukluğunun başlangıcına öncülük edip etmediği belirlenememektedir.
Yatkınlık modelinin temelinde yatan belirli premorbid kişilik özelliklerinin yeme bozukluğu gelişimine etki eden risk faktörleri olup olmadığı denencesi az sayıda ileriye dönük çalışma tarafından test edilmiştir. Örneğin, lise öğrencileriyle yapılan bir çalışmada olumsuz duygulanımın 3-4 yıl sonraki izleme ölçümlerinde yeme bozukluğu risk durumunu yordadığı bulunmuştur (Leon, Fulkerson, Perry, Keel ve Klump, 1999). Benzer şekilde, Martin ve arkadaşları (2000) erken çocukluk döneminden beri gözlenen olumsuz duygulanımın 12-13 yaşlarında ortaya çıkan yeme bozukluklarıyla ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. Bir başka araştırma, lise yıllarında değerlendiren mükemmeliyetçiliğin üniversitenin ilk yıllarında görülen bulimik semptomları yordadığını ortaya çıkarmıştır (Vohs, Bardone, Joiner, Abramson ve Heatherton, 1999). Rastam (1992) ise ergenlerle yaptığı bir çalışmada anoreksik hastaların kontrol grubuna göre ilk ölçümde daha fazla OKKB semptomları gösterdiklerini rapor etmiştir. Ancak, söz konusu bu çalışmalar ilk ölçümlerde yeme bozukluğu semptomlarının varlığını değerlendirmemişlerdir. Son yıllarda yapılan birkaç ileriye dönük araştırmada bu engel aşılmış ve ilk ölçüm aşamasında yeme bozukluğu olmayan katılımcılar çalışmanın örneklem grubunu oluşturmuştur (Cervera, Lahortiga, Martinez-Gonzalez, Gual, de Irala-Estevez, ve Alonso, 2003; Ghaderi ve Scott, 2000). 12-21 ve 18-30 yaş kadınları boylamsal olarak takip eden bu çalışmalar nörotisizmin yeme bozukluklarını yordadığını göstermiştir.
Bir başka önemli çalışmada ise ilk ölçümlerde yeme bozukluğu semptomları göstermeyen, ancak kişilik bozukluğu tanısı alan katılımcılardan yaklaşık 10 yıl süren izleme döneminden sonra tekrar ölçüm alınmıştır. Bulgular, erken yetişkinlik döneminde görülen sınır kişilik ve histrionik kişilik bozukluğu semptomlarının orta yetişkinlik döneminde ortaya çıkan tıkanırcasına yeme ve çıkarma örüntüleriyle, antisosyal ve şizotipal kişilik bozukluğu semptomlarının ise tıkanırcasına yeme ve obeziteyle ilişkili olduğunu göstermiştir (Johnson, Cohen, Kasen ve Brook, 2006). İlk ölçümde yeme bozukluğu olmayan bir örneklemin seçildiği ve diğer psikiyatrik bozuklukların istatistiksel olarak kontrol edildiği ileriye dönük bu çalışma yatkınlık modeline önemli bir destektir.
Kısaca, ileriye dönük çalışmalar özellikle olumsuz duygulanımın, mükemmeliyetçiliğin, sınır kişilik ve OKKB özelliklerinin yeme bozukluğunun ortaya çıkmasına yol açan yatkınlık faktörleri olduğunu göstermiştir. Ancak, bu çalışmaların önemli sınırlılıkları vardır. Öncelikle, çoğu çalışmada kişilik özelliklerinin ölçümü sırasında, yani ilk ölçümde yeme bozukluğu semptomları belirlenmemiştir. Bu durumda yeme bozukluğu semptomları kontrol edilmediği için kişilik özelliklerinin öncül değişkenler olduğuna dair kesin bir sonuca varılması güçtür. Bir başka problem ise, çoğu araştırmadaki izleme dönemlerinin bir yıl gibi kısa zaman aralıkları içinde olmasıdır. Hem yeme bozukluğu semptomlarını ilk ölçümde kontrol eden hem de izleme süresinin uzun olduğu araştırmalar ise oldukça azdır. Son olarak, çok az sayıdaki çalışmada bozuk yeme örüntüleri yerine yeme bozukluğu tanı kategorilerinin ortaya çıkışı yordanabilmiştir.
Kişilin bozuklukları ve yeme bozuklukları arasındaki etiyolojik ilişkiyi açıklayan bir başka tartışmalı model ise karmaşık modeldir. Karmaşık modele göre, yeme bozukluklarıyla kişilik bozuklarının etiyolojileri farklıdır ancak, hastalık süreçleri birbirleriyle bağlantılıdır. Bu modelde, yatkınlık modelinin öne sürdüğü gibi kişilik özellikleri yeme bozuklularından önce gelmez ya da yeme bozukluğu geliştirme riskini arttırmaz. Tam tersine, kişilik özellikleri yeme bozukluklarının bir sonucu olarak görülür. Örneğin, yeme bozukluğu semptomları hastalığın devam sürecinde kısa süreli kişilik değişikliklerine sebep olabilir. Buna aynı zamanda durum-etki modeli de (state-effect model) denmektedir. Diğer taraftan iz-etki modelinde (scar-effect model) ise, kişilik özelliklerinde meydana gelen değişimler yeme bozukluğu ortadan kalktıktan sonra da devam ederek uzun süreli, kalıcı kişilik özellikleri haline gelebilirler (Lilenfeld ve ark., 2006). Böylelikle, durum-etki modeli yeme bozukluğunun kişiliğe, yeme bozukluğu episodu süresince etki ettiğini öngörürken, iz-etki modeli yeme bozukluğunun kişilik üzerindeki uzun süreli etkisinin altını çizmektedir.
Karmaşık modeli inceleyen araştırmalar, yeme bozukluğunun patolojik kişilik özellerinin ortaya çıkmasına yol açıp açmadığını araştırmaktadır. Bu alandaki çalışmalar, daha çok yeme bozukluklarının tedavi sürecinde kişilik bozukluklarında görülen değişimlere odaklanmıştır. Böyle bir çalışmada, tıkanırcasına yeme ve çıkarma davranışlarındaki azalmayı dürtüsellikteki azalmanın takip ettiği bulunmuştur. (Ames-Frankel ve ark., 1992). Ro ve arkadaşları (2005) ise kişilik bozuklukları semptomlarının, yeme bozukluğunun tedavisi sırasında yeme bozukluğu semptomlarıyla beraber hızla azaldığını ortaya koymuştur. Bu çalışmanın bulgularına göre, iki yıllık izleme döneminin ardından yapılan ölçümlerde yeme bozukluğu olan hastalarda kişilik bozukluklarının görülme oranı %77’den %57’ye düşmüştür. Kişilik bozukluklarının sıklığındaki azalma en çok, hastaların yeme bozukluğu için tedavi gördüğü ilk yılda gözlenmiştir. Bu değişim özellikle anoreksiya nervoza hasta grubunda rapor edilmiştir. İlk ölçümlerde düşük kiloda olan anoreksik hastalarda yüksek düzeyde obsesif kompulsif kişilik özelliklerine rastlanmıştır. İzleme sürecinde normal kiloya gelen bu hastalarda normal bir kiloya ulaşamayan anoreksik hastalara göre, obsesif kompulsif kişilik özelliklerinde daha büyük bir azalma görülmüştür (Ro ve ark., 2005).
Ro ve arkadaşlarının (2005) bir başka boylamsal çalışmasında ise yapısal eşitlik modeli kullanılarak yeme bozukluğunun genel ve bilişsel semptomlarının kişilik bozuklukları üzerine doğrudan etki ettiği gösterilmiştir. Bu sonuçlardan yola çıkan araştırmacılar, kişilik bozukluklarının yeme bozukluğu semptomlarının bir sonucu olduğunu önermektedir.
Ne yazık ki, Ro ve arkadaşlarının bulgularını destekleyen ileriye dönük başka çalışmalar yoktur. Karmaşık modeli test eden, daha uzun izleme süreçlerini içeren boylamsal çalışmalara ihtiyaç vardır. Ayrıca, yeme bozukluğunun tedavisiyle birlikte kişilik bozukluğu semptomlarında görülen azalma, yeme bozukluklarının kişilik bozukluklarına sebep olduğunu göstermez. Yeme bozukluklarının kişilik bozukluklarına yol açtığı nedensel bir ilişkiyi ortaya koyabilmek için, ilk ölçümlerde kişilik bozukluğu tanı kriterlerini karşılamayan yeme bozukluğu hastalarının boylamsal olarak izlenmesi gerekmektedir. Böylece, bu kişilerin yeme bozukluğuna ek olarak sonraki dönemde kişilik bozukluğu geliştirip geliştirmediklerine dair daha güvenilir bir bilgi edinilecektir. Bu sebeple, yeme bozukluklarının kişilik bozukluklarına yol açtığı nedensel bir ilişkinin varlığı henüz şüphelidir.
Son olarak, pekiştirme/arttırma modeli de benzer şekilde iki bozukluğun etiyolojilerinin farklı olduğunu ancak, bir bozukluğun bir diğerinin gidişatını etkilediğini önermektedir. Dolayısıyla, pekiştirme/arttırma modeli diğer modeller gibi nedensel bir model değildir. Bu modele göre, yeme bozukluğunun varlığı kişilik bozukluğunun seyrini veya kişilik bozukluğunun varlığı yeme bozukluğunun gidişatını etkilemektedir. Başka bir deyişle, iki bozukluğun birbirleri üzerindeki etkileşimi her bir hastalığın semptom yoğunluğunu ve sürecini değiştirir. Birçok araştırma kişilik bozukluklarının yeme bozukluğunun tedavi sürecini ve sonucunu olumsuz yönde etkilediğini ortaya koymuştur. Örneğin, ileriye dönük bir çalışmanın sonuçları anoreksiya nervoza görülen ergenlerde OKKB özelliklerinin 10-15 yıllık bir süre boyunca tedavi sonucunu olumsuz olarak yordadığını göstermiştir (Strober, Freeman ve Morrell, 1997). Kişilik bozukluklarının bulimia nervozanın tedavi sürecine olan etkilerini inceleyen araştırmalar da benzer sonuçlar ortaya koymaktadır. Örneğin, sınır kişilik bozukluğu bulimia nervozanın ve tıkanırcasına yeme bozukluğunun hem kısa dönemli hem de uzun dönemli tedavi sonuçlarını olumsuz yönde etkilemektedir (Rossiter, Agras, Telch ve Schneider, 1993; Wilfley, Friedman, Ball, Dounchis, Stein ve Welch, 2000). Bulgular ayrıca, B kümesi (dramatik, duygusal küme) kişilik bozukluklarının tedaviyi takip eden 1 yılın sonunda daha yüksek düzeyde tıkanırcasına yeme semptomlarını yordadığını göstermektedir (Wilfley ve ark., 2000). Eş tanılı kişilik bozukluklarının yeme bozukluğu tedavisini olumsuz yönde etkilediğine ilişkin tutarlı sonuçlara rağmen son yıllarda yapılan araşırmalar farklı bulgular ortaya çıkarmıştır. Kişilik patolojisinin yeme bozukluğu tedavi sonuçlarını etkilemediği, hatta önce kişilik bozukluğu tedavisine ağırlık verilmesinin yeme bozukluğu tedavisine olan olumlu etkileri gösterilmiştir (Warren, Zaman, Dolan, Norton ve Evans, 2006). İki farklı yöndeki literatür bulguları göz önüne alındığında pekiştirme/arttırma modelinin ön gördüğü bir bozukluğun varlığı bir diğer bozukluğun gidişatını pekiştirir sayıltısı tartışmalıdır.
Özetle, kişilik bozukluklarının yeme bozukluklarına öncülük eden yatkınlık faktörleri olduğu ileriye dönük çalışmalar tarafından desteklenmiştir. Bu yaklaşımın tam tersi olarak yeme bozukluklarının kişilik bozukluğuna yol açtığını ileri süren varsayımlar ise az sayıda enlemesine kesitsel araştırma tarafından desteklenmiştir. Bu durumda, ileriye dönük çalışmalara dayanan yatkınlık modeli lehine görgül destek daha güçlüdür. Ancak, bu bölümde tartışıldığı gibi yatkınlık modelini inceleyen ileriye dönük çalışmaların, izleme dönemlerinin kısa tutulması ve yeme bozukluğunun ve diğer psikiyatrik bozuklukların temel düzeyde kontrol edilememesi gibi sınırlılıkları bulunmaktadır.
Gelecekteki Çalışmalar için Öneriler
Kişilik bozuklukları ve yeme bozuklukları arasındaki ilişkinin incelenmesi, yapılan çalışmaların tarihlerine bakıldığında son yıllarda tartışılan yeni bir araştırma alanıdır. Hem yaygınlık çalışmalarının hem de etiyolojik modelleri inceleyen çalışmaların bulguları net sonuçlardan ziyade birçok soru işaretini de beraberinde getirmektedir.
Öncelikle, yeme bozukluğu olan hastalarda kişilik bozukluklarının görülme sıklığını inceleyen çalışmalarda yer alan karşılaştırma gruplarındaki eksiklikler ortaya çıkan yaygınlık değerlerinin güvenirliğini sarsmaktadır. Bu çalışmalarda, yeme bozuklukları dışındaki diğer Eksen I bozukluklarının tanı ölçütlerini karşılayan psikiyatrik kontrol gruplarına yer verilmemiştir. Bu durumda, kişilik bozuklarının yeme bozukluklarıyla beraber diğer psikolojik bozukluklara göre daha fazla görüldüğüne dair net bir sonuç çıkarılması güçtür. Gelecekteki çalışmalarda, diğer Eksen I bozukluklardan oluşan kontrol gruplarına yer verilmesi iki bozukluk arasında görülen bu eş tanılı durumun, diğer Eksen I bozukluklarını içermeyen özgün bir durum olup olmadığına ışık tutacaktır.
Kişilik bozuklukları ve yeme bozuklukları arasındaki ilişkiyi açıklayan etiyolojik modellerin test edildiği çalışmaların çoğu enlemesine kesitseldir. Bu sebeple, kişilik bozukluklarıyla yeme bozuklukları arasındaki ilişkinin yönünün belirlenmesi ve nedensel bir ilişkiden söz etmek mümkün değildir. Az sayıda boylamsal çalışma ise daha çok kişilik bozukluklarının yeme bozukluklarına yol açtığını öne süren yatkınlık modelini incelemiştir. Ancak, bu çalışmaların da izleme süreleri çok kısadır. Dolayısıyla, yeme bozukluğu semptomlarının değişmez, sabit kişilik özellikleri tarafından yordanıp yordanmadığı belirsizdir. Bütün bu sınırlılıklar göz önüne alındığında, hangi bozukluğun bir diğerine öncülük ettiğine dair kesin bir sonuca varmak oldukça güçtür. Yeme bozukluğu semptomlarının ilk ölçümde kontrol edildiği ve izleme süresinin uzun olduğu ileriye dönük araştırmaların sayısı arttıkça kişilik bozukluklarıyla yeme bozuklukları arasındaki ilişkinin yönü ve bu ilişkinin hangi etiyolojik modelle daha iyi açıklandığı ortaya çıkacaktır.
Kişilik bozuklularıyla yeme bozuklukları arasındaki etiyolojik ilişkileri inceleyen modeller daha çok bu iki bozukluk arasındaki ilişkinin yönüne odaklanmıştır. Ne yazık ki, neden bazı alt grup yeme bozukluklarında belirli tip kişilik bozukluklarının görüldüğüne ilişkin modeller öne sürülmemiştir. Örneğin, araştırmacılara göre sınır kişilik bozukluğu daha çok bulimia nervozayla beraber görülmektedir, çünkü dürtüsellik hem sınır kişilik bozukluğunda hem de bulimia nervozada etkin bir role sahiptir. Ancak, dürtüsellik gibi ortak bir özelliğin her iki bozuklukta da yer alması bazı kişilik özelliklerinin herhangi bir kişide yeme bozukluğuna yol açarken, aynı kişilik özelliklerinin bir diğer kişide yeme bozukluğuna neden olmamasını açıklayamamaktadır. Başka bir deyişle, dürtüsel olan bir kişide sınır kişilik bozukluğu görülürken yeme bozukluğu görülmeyebilir. Diğer taraftan, dürtüsel olan bir başka kişide ise yeme bozukluğu görülürken kişilik bozukluğuna rastlanmayabilir. Dolayısıyla, kişilik bozukluklarının neden bazı kişiler için yeme bozukluğuna yol açtığı ve neden bazı kişilik bozukluklarının belirli tip yeme bozukluklarıyla beraber görüldüğü, eş tanılı bir grubun ancak, sadece yeme bozuklukları olan bir grup, sadece kişilik bozuklukları olan bir grup ve bir kontrol grubu ile karşılaştırılmasıyla ortaya çıkarılabilir. Gelecekteki çalışmalarda ilgili karşılaştırma gruplarına yer verilmesi, yeme bozukluğu olan bazı kişilerde belirli tip kişilik bozukluklarının görülme nedenlerini netleştirecek ve kişilik bozuklukları ve yeme bozuklukları arasındaki etiyolojik ilişkiyi daha anlamlı kılacaktır.
Varolan çalışmaların bir başka eksikliği ise örneklem gruplarının sadece kadın hastalardan oluşmasıdır. Kadınlar ve erkekler arasında kişilik özellikleri açısından farklılıklar bulunduğu göz önüne alındığında, bazı kişilik özelliklerinin belirli alt tip yeme bozukluklarıyla ilişkilerini ortaya koyan çalışma bulgularının genellenebilirliği güçleşmektedir. Bu nedenle, her iki cinsiyet grubunun da temsil edildiği çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Şimdiye kadar yapılmış olan çalışmaların çoğu, kişilik bozukluklarının anoreksiya nervoza ve bulimia nervoza ile olan ilişkilerini incelemişlerdir. Bulgular tutarlı bir şekilde OKKB gibi C kümesi (kaygılı/korkulu) kişilik bozukluklarının daha çok anoreksiya nervozanın kısıtlı tipiyle beraber görüldüğünü, sınır kişilik bozukluğunun ise daha çok anoreksiya nervozanın tıkanırcasına yeme/çıkarma tipinde ve bulimia nervozayla birlikte ortaya çıktığını göstermektedir. Tıkanırcasına yeme bozukluğunu ele alan az sayıda çalışma ise bu bozuklukla beraber görülen kişilik bozukluklarına dair tutarsız sonuçlar ortaya koymuştur. Örneğin, OKKB ve A kümesi (garip/eksantrik küme) kişilik bozuklukları tıkanırcasına yeme bozukluğuyla beraber görülmektedir. Ancak, daha önce hiçbir yeme bozukluğu alt grubunda rastlanmayan A kümesi (garip/eksantrik küme) kişilik bozukluklarının neden tıkanırcasına yeme bozukluğunda ortaya çıktığı bilinmemektedir. Ayrıca, tıkanırcasına yeme bozukluğunda OKKB’nin görülmesi, OKKB’nin daha çok anoreksiya nervozanın kısıtlı tipinde ortaya çıkmasıyla tezat bir bulgu gibi gözükmektedir. Ne yazık ki, OKKB’nin neden tıkanırcasına yeme bozukluğuyla beraber görülebileceğine dair de bir açıklama yoktur. Gelecekte, tıkanırcasına yeme bozukluğunun daha sık incelenmesiyle kişilik bozuklukları ve diğer yeme bozuklukları arasındaki ilişkiler daha iyi anlaşılacaktır.
Sonuç
Bu makalede gözden geçirilen kişilik bozuklukları ve yeme bozuklukları arasındaki ilişkileri inceleyen çalışmalar tutarlı bir biçimde belirli kişilik bozukluklarının belirli alt tip yeme bozukluklarıyla birlikte görüldüğünü ortaya koymuştur. Kişilik bozuklukları ile yeme bozuklukları arasındaki ilişkiyi açıklayan etiyolojik modellerin incelendiği çalışmalar ise kişilik bozukluklarının yeme bozukluklarının öncülü olduğunu öne süren yatkınlık modelini desteklemektedir. Bazı kişilik özelliklerinin yeme bozukluklarının öncülü olduğunu öne süren yatkınlık modeli ileriye dönük çalışmalar tarafından desteklenmiştir. Diğer taraftan, yeme bozukluklarının kişilik bozukluklarına yol açtığını belirten karmaşık modeli test eden çalışmalar sayıca daha azdır ve bu çalışmaların çoğu geriye dönük olarak yapılmıştır. Bu nedenle, yatkınlık modeline olan görgül destek daha güçlüdür: kişilik bozuklukları yeme bozukluğunun başlangıcına, sürdürülmesine ve yeme bozukluğunun semptom profilinin belirlenmesine katkıda bulunan risk faktörleridir.
Şüphesiz, kişilik bozuklukları ve yeme bozuklukları arasındaki ilişkinin incelenmesi klinik uygulamalar ve tedavi planı açısından da önemli sonuçlar ortaya koymaktadır. Birlikte görülen kişilik bozuklukları ve yeme bozukluklarının birbirlerinin semptom yoğunluğunu ve tedavi sürecini nasıl etkilediği az çalışılan bir konudur. Araştırmacılar, yeme bozukluğu ve kişilik bozukluğunun eş tanılı olarak görüldüğü hastalar için kişilerarası sorunlara odaklanan, daha kapsamlı ve uzun dönemli, seansların daha sık aralıklarla yapıldığı bir tedavi planı önermektedir. Kişilik bozukluklarının varlığı hem yeme patolojisinin düzeyiyle hem de uzun dönem tedavi sonuçlarıyla ilişkili olabilir. Bu nedenle, yeme bozuklukları için tedavi planı hazırlarken Eksen II bozukluklarının olup olmadığı dikkatle incelenmelidir.
Sonuç olarak, görgül bulgular kişilik bozukluklarıyla yeme bozukluklarının ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak, bu ilişkinin doğası oldukça karmaşıktır. Kişilik bozuklukları belirli tip yeme bozuklarının ortaya çıkmasında yatkınlık etkenleri olabilirken, yeme bozukluğunun başlangıcı da kişilik bozukluğu semptomlarının artmasına sebep olabilmektedir. Başka bir deyişle, bu makalede gözden geçirilen çalışmaların bulgularına dayanarak şu sonuca varılabilir: belirli kişilik özelliklerinin (örn. obsesif, katı ve mükemmeliyetçi) yeme bozukluğu için gerekli zemini hazırladığı, yeme bozukluğunun başlangıcından sonraki dönemde ise bu kişilik özelliklerinin şiddetlenebileceği düşünülebilir. Bu nedenle, kişilik bozuklukları ve yeme bozuklukları arasında çift yönlü bir ilişkiden söz edilebilir. Çalışmaların sınırlılıklarından yola çıkılarak sunulan öneriler göz önüne alındığında gelecekte yapılacak olan araştırmalarla kişilik bozuklukları ve yeme bozuklukları arasındaki ilişki daha iyi anlaşılacak ve uygun tedavi yaklaşımları geliştirilecektir.
