Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) istem dışı ortaya çıkan, tekrarlayıcı, bireylerde belirgin düzeyde sıkıntıya yol açan düşünce, imge veya dürtüler ile yineleyici, kalıplaşmış davranış veya zihinsel eylemlerle tanımlanan bir bozukluktur. Son yıllarda araştırmacılar, OKB’nin ortaya çıkışında ve sürdürülmesine etkili olan duygu düzenleme becerilerinin önemine dikkat çekmektedir. Literatürde bu konuda yapılan görgül araştırmalarda artış gözlenmekte olup tüm bu bulguları değerlendiren bilinen bir göz- den geçirme çalışmasına rastlanmamıştır. Bu nedenle, bu derlemede OKB’de duygu düzenlemenin rolünü inceleyen çalışmaların gözden geçirilmesi amaçlanmıştır. Bu amaç doğrultusunda ilk olarak duyguların OKB’deki yerine ilişkin araştırma bulguları ele alınmıştır. İzleyen alt bölümlerde duygu düzenlemenin temel boyutlarının OKB’deki rolünü ortaya koyan çalışmalar ve sonrasında duygu düzenleme stratejileri ve OKB arasındaki ilişkileri inceleyen araştırma bulguları değerlendirilmiştir. Son olarak uygulamaya yönelik klinik doğurgular, genel sonuca ilişkin değerlendirmeler ve öneriler sunulmuştur.
DUYGULAR VE OKB
Olumsuz duyguların yaşanma sıklığı ve bu duygulara ilişkin öz değerlendirmeler psikolojik bozuklukların önemli bir kısmında belirleyici bir role sahiptir.1 Bazı duyguların belirli tip psikopatolojilerle daha güçlü ilişkileri olduğu görülmektedir. Bu doğrultuda, OKB’de öfke, tiksinti ve suçluluk duygularının ön plana çıktığı çalışmalar tarafından ortaya konmuştur. Örneğin, üzüntü, tiksinti, suçluluk ve öfke duygularının yaşanma sıklığının artması ve sakinlik duygusunun yaşanma sıklığının azalması OKB belirtilerindeki artışı yordamaktadır. 2,3 Üniversite öğrencilerine kompulsif davranışları tetikleyen duygular sorulduğunda, özellikle öfke ve utanmanın kompulsif davranışların en güçlü yordayıcıları olduğu ortaya çıkmıştır. Benzer şekilde Abramowitz ve Berenbaum, genç yetişkinlerde öfke ve utanmanın kompülsiyonlarla ilişkili olduğunu, bu olumsuz duygular arttıkça, kompülsiyonların da şiddetinin arttığını göstermiştir. 4 Duygular ve OKB belirti tipleri arasındaki ilişkileri inceleyen çok az sayıda çalışma farklı duyguların farklı belirti alt tipleriyle olan ilişkilerine dikkat çekmektedir. Örneğin, ülkemizde yapılan bir çalışmada tiksinti duygusunun yaşanma sıklığının kompulsiyon belirti şiddetini yordadığı gösterilmiştir.5 Aynı çalışmanın bulgularına göre öfke duygusunun yaşanma sıklığı saldırganlık obsesyonlarını, tiksinti duygusunun yaşanma sıklığı ise kirlenme obsesyon ve temizleme kompulsiyonlarındaki artışı yordamıştır. Ayrıca üzüntü duygusunun yaşanma sıklığı hem kirlenme hem de dini obsesyonları yordamıştır.
Olumsuz duyguların yanı sıra olumlu duygular da OKB belirtileriyle ilişkilendirilmektedir. Araştırma bulguları özellikle neşe duygusunun OKB’de sorumlulukla ilgili inançları pekiştirerek endişe düzeyini arttırdığını ortaya koymuştur. Alt tipler açısından incelendiğinde neşe duygusunun yol açtığı endişenin dini ve simetri obsesyonlarını ve sayma kompulsiyonlarını yordarken, sakinlik duygusunun yarattığı endişenin ise kompulsiyon belirti şiddetini yordadığı gösterilmiştir. Dolayısıyla, yaşanan duygu olumlu içerikli olası bile OKB’si olan kişilerde endişenin artmasına yol açmaktadır. OKB’de kişilerin olumlu duyguların hemen ardından olumsuz kötü bir olay ve bununla ilişkili olumsuz duygulara dair beklenti içerisinde olmaları bu durumun olası bir açıklaması olarak değerlendirilebilir.
DUYGU DÜZENLEME VE OKB
İşlevsel olmayan duygu düzenleme stratejilerinin psikolojik belirtiler ile ilişkilendirilmektedir.5 Benzer şekilde, obsesif kompulsif bozukluğun ortaya çıkmasında ve sürdürülmesinde, duygu düzenlemede yaşanan zorlukların ve işlevsel olmayan duygu düzenleme stratejilerinin kullanılmasının önemli bir faktör olabileceği ileri sürülmektedir.6 OKB’de görülen duygu düzenleme güçlüklerinin kaygıyı azaltmak amacıyla kullanılan kompulsiyonları arttırdığı önerilmektedir.7 Duyguları düzenlemedeki güçlük yaşanan olumsuz duygulanımı arttırabilir. Bu durum ise kişinin artmış olumsuz duygularla bir baş etme yolu olarak daha da fazla kompulsiyonda bulunmasına yol açabilir. Kompulsiyonlar bu açıdan ele alındığında olumsuz duygularla başa çıkma yöntemi, diğer bir deyişle duygu düzenleme stratejisi olarak kavramsallaştırabilir.
OKB ve duygu düzenleme arasındaki ilişkileri inceleyen görgül çalışmalar oldukça azdır. Mevcut çalışmalar daha çok yaygın kaygı ve duygu düzenleme stratejilerine odaklanmıştır.8,9 Duygu düzenleme güçlüklerini OKB özelinde inceleyen araştırmalarda ise depresyon ve kaygı düzeylerinin kontrol edilmesine dikkat edilmiş böylece elde edilen sonuçların OKB’ye özgü olup olmadığı incelenmiştir. Hem klinik olmayan hem de klinik örneklemle yapılan bir çalışmada depresyon ve kaygı kontrol edildikten sonra duygu düzenleme güçlüklerinin OKB belirti şiddetiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir.10 Depresyon ve kaygıdan bağımsız olarak OKB’de duyguları ifade etmede, duyguları kabul etmede ve duygu düzenleme stratejilerinin kullanımında güçlük olduğu ortaya çıkmıştır. Aynı çalışmanın bir başka önemli bulgusu duygu düzenleme güçlüklerinin klinik ve klinik olmayan OKB örneklemini ayrıştırmasıdır.
Türkiye’de yapılan bir çalışmada OKB ve depresyon tanısı alan ve hiçbir psikiyatrik rahatsızlığı olmayan bireyler farklı duyguların düzenlenmesi açısından birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Söz konusu çalışmada katılımcılara öfke, tiksinti, utanma, üzüntü ve mutluluk duygularını tetikleyen senaryolar izletilmiş ve farklı tanı gruplarının bu duyguları nasıl düzenlediği sorusuna cevap aramıştır. Bulgulara göre, OKB ve depresyon tanısı alanlar mutluluk duygularını sürdürmekte genellikle başarısız olurlarken, kontrol grubu mutluluk duygusunu sürdürmek için duygu düzenleme yaklaşımlarından “duyguların ifade edilmesi ve paylaşılması” yöntemlerini kullanmıştır. OKB tanısı alanların utanma ve üzüntü duygularını azaltmakta depresyon tanısı alanların ise utanma duygusunu azaltmakta başarısız olduğu gözlenmiştir. Bu sonuçlara göre OKB’de utanma ve üzüntü gibi olumsuz duygularla baş etmenin yanı sıra neşe gibi olumlu duyguların da düzenlenmesinde güçlük yaşandığı görülmektedir.
Araştırmacılar özellikle duyguları kabul etmemenin duygu düzenleme döngüsünde başta olduğunu ve bu nedenle duyguları kabul etmemenin aynı zamanda etkili duygu düzenleme stratejilerini harekete geçiremediğini önermiştir. Kirlenme obsesyonları olan bir kişi ele alınırsa, masada gördüğü bir leke bu kişide tiksinme, suçluluk ve kaygı gibi duyguların yaşanmasına sebep olabilir. Bu olumsuz duyguları kabul etmemek ise yaşanan bu duyguların yoğunluğunu arttırabilir ve etkili duygu düzenleme stratejilerinin kullanılamamasına yol açabilir.10 Klinik tanı grubuyla yapılan bir çalışma bu öneriyi destekler niteliktedir. Bulgulara göre, istenmeyen duyguların kabulünde ve farklı duyguların ayrıştırılmasında OKB hasta grubunda zorluklar görülmüştür.7 Depresyon düzeyleri kontrol edildikten sonra da duygu düzenleme ve OKB belirtileri arasında anlamlı ilişkiler gözlenmesi çalışmadan çıkan bir diğer dikkat çekici sonuçtur. Bir başka araştırmada ise depresyon ve OKB belirti grupları klinik olmayan bir örneklemle karşılaştırılmış ve duyguları kabul etmemenin OKB grubunda daha belirgin olduğu gözlenmiştir.11
Duygu düzenleme boyutlarından duyguların kabulü ve OKB’ye yönelik çalışmalardan çıkan bir başka önemli bulgu duyguların kabulü ve OKB belirti tipleri arasındaki ilişkidir. Duyguları kabul etmenin özellikle cinsellik, saldırganlık ve dini içerikli obsesyonları olan kişiler için bir zorluk olduğu belirtilmiştir.8 Bunun bir nedeni cinsellik ve saldırganlık obsesyonlarının kirlenme obsesyonlarına göre daha fazla suçluluk ve üzüntü duygularını tetiklemesi olabilir.
OKB’ye özgü yapılan araştırmalarda bir diğer dikkat çeken bulgu duygularla baş edebilmeye ilişkin kişinin ken- dine olan güven düzeyinin OKB belirtileriyle ilişkisidir. Ül- kemizde klinik örneklemde yapılan böyle bir çalışmada kişinin olumsuz duygularla baş etmeye ilişkin kendisine duy- duğu güven düzeyinin belirti şiddetiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bulgulara göre, tiksinti duygusu ile baş edebilmeye dair olan güven düzeyi genel kompulsiyon şiddetini ve hem kirlenme obsesyonlarını hem de temizleme kompulsiyonlarını yordamıştır. Benzer şekilde üzüntü duygusu patolojik sorumluluk ve saldırganlık obsesyonlarını yordamıştır. Özetle, kişinin söz konusu duygularla baş etmeye dair kendine olan güveni azaldıkça OKB belirti şiddeti artmaktadır.
DUYGU DÜZENLEME STRATEJİLERİ VE OKB
Duygu düzenleme stratejilerini ele alan modeller içerisinde Gross’un modeli dikkat çekmektedir. Gross’un modeline göre yeniden değerlendirme ve bastırma stratejileri psiko- patolojisi açısından özellikle ön plana çıkan stratejilerdendir.12-14 Duygu düzenleme ile ilgili araştırmalar bu iki stratejiyi karşılaştırılmakta ve her ikisi arasındaki farklara odaklanmaktadır. Yeniden değerlendirmenin daha olumlu sonuçlar, bastırmanın ise daha olumsuz sonuçlar ile ilişkili olduğu görülmüştür. Bastırma stratejisi duyguları deneyimlemekten kaçınmak amacıyla kullanıldığı için hem genel kaygı düzeyini hem de negatif duygu durumu arttırmaktadır.15 Klinik ve klinik olmayan örneklemlerin karşı- laştırıldığı çalışmalar klinik örneklemlerde daha çok bastırmanın kullanıldığını göstermiştir.
Kaygı bozuklukları içerisinde genellenmiş kaygı bozukluğunda kişilerin yaşadıkları yoğun duygularla baş etmede işlevsel stratejileri bilmedikleri ya da uygulayamadıkları için bastırma yöntemine yöneldikleri ancak bastırmanın daha fazla kaygıya yol açacağı düşünülmektedir. Örneğin, klinik olmayan bir örneklemle yapılan çalışmada kaygı düzeyi yüksek olan bireylerde duyguları bastırmanın olumsuz duygulanımın şiddeti ve psikolojik stres arasındaki ilişkide aracı rolü olduğu gösterilmiştir.8 Bir başka çalışmada ise duygu ifadelerini gösteren davranışları engelleyenlerin, daha fazla obsesif içerikli düşünceler ve kaygı eğilimi gösterdikleri bulunmuştur.16
Genel olarak değerlendirildiğinde, yaşanan kaygıyı azaltmak için kullanılan bastırma stratejisini kapsayan tüm bu yöntemlerin daha fazla kaygıya yol açtığı söylenebilir. Gross 14 bu ilişkiyi şu şekilde açıklamaktadır: bastırma stratejisi sempatik sistemdeki uyarılmayı arttırmakta ve bu uyarılmışlık hali de daha fazla kaygıya yol açmaktadır.
Duygu düzenleme stratejilerinin rolünü OKB’ye özgü olarak inceleyen az sayıda çalışma OKB’de bastırma ve yeniden değerlendirme stratejilerinin kullanım şekline dik- kat çekmektedir. OKB tanı örneklemini tanı almayan kont- rol grubuyla karşılaştıran bir araştırmada OKB örnekleminin kontrol grubuna göre bastırma stratejisini daha fazla kullandığı yeniden değerlendirme stratejisini ise daha az kullandığı ortaya çıkmıştır.17
Türkiye’de yapılan çalışmalar da Gross’un modelinde yer alan bastırma ve yeniden değerlendirme stratejilerinin OKB belirtileriyle ilişkilerini incelemiştir. OKB ve depresyon tanısı alanları duygu düzenleme stratejileri açısından kontrol grubuyla karşılaştıran böyle bir çalışmada, OKB tanısı alanların olumsuz duygularını azaltmak için sıklıkla bastırmayı içeren “tepki değişimi” yaklaşım biçi- mini kullandıkları ortaya çıkmıştır. Depresyon tanısı alan kişilerin de bu stratejiyi kullandıkları, kontrol grubunda ise işlevsel bir strateji olan “durumu farklı bir açıdan değerlendirme/yeniden değerlendirme” yönteminin daha sık kullanıldığı belirtilmiştir. Araştırmada OKB ve depresyon grupları arasında duygu düzenleme stratejileri açısından farklar farklı duygularda ortaya çıkmıştır. Buna göre, öfke ve utanma duygusunun düzenlenmesinde bastırma strate- jisinin kullanımı açısından OKB ile depresyon grubunda fark görülmezken depresyon tanısı alan katılımcıların, tik- sinti duygusunu azaltmak için kontrol grubuyla uygulamada oldukça örtüşen yaklaşım biçimleri kullandıkları ortaya çıkmıştır. Bu bulgu, depresyon tanısı alanların OKB tanısı alan katılımcılara göre, tiksinti duygusuyla daha işlevsel bir şekilde başa çıktıkları şeklinde yorumlanmıştır. Buradan hareketle OKB’de tiksinti duygusunun önemli bir yeri olduğu ve özellikle bu duygunun düzenlenmesinde güçlük yaşandığı söylenebilir.
Türkiye’de yapılan bir başka araştırmada farklı OKB belirtilerinde farklı duygu düzenleme stratejilerinin etkileri gözlenmiştir. Bu çalışmaya göre, duyguları bastırma stra- tejisi obsesyon, kompulsiyon, kaçınma belirti şiddetlerini ve saldırganlık obsesyonları ile sayma kompulsiyonlarını yordamıştır. Araştırmacılar bastırma ve kompulsiyonlar arasındaki ilişkide her ikisinin de temelinde negatif duygulanımdan uzaklaşma çabası olabileceğini öne sürmektedir. Çalışmanın bir başka önemli bulgusu duygu düzenlemede olumlu bir strateji olarak tanımlanan yeniden değerlendirme stratejisinin tekrarlayıcı törensel davranışları yordamasıdır. Bu doğrultuda, duyguları düzenlemek için yeniden değer- lendirmenin daha fazla kullanılması tekrarlayıcı ve tören- sel davranışların azalması ile ilişkili bulunmuştur.
Bastırma ve yeniden değerlendirme stratejilerinin dışında araştırmalarda yer alan bir diğer duygu düzenleme stratejisi bilişsel dikkat dağıtmadır. Duygusal uyarılma düzeyini fizyolojik ölçümlerle ele alan bir çalışmada bilişsel dikkat dağıtma stratejisinin kullanımı OKB hasta grubu ve kontrol grubu arasında karşılaştırılmıştır. Bulgular, OKB hasta grubunda duygu düzenlemede bilişsel dikkat dağıtma stratejisinin daha az kullanıldığını göstermiştir.18
Özetle, duygu düzenleme stratejileri ve OKB arasın- daki ilişkileri inceleyen araştırma bulgularından çıkan ortak sonuç duygu düzenlemede kullanılan yeniden değerlendirme ve bastırma stratejilerinin kaygı bozukluklarında olduğu gibi OKB’de de önemli bir rol oynamasıdır. Bu stratejilerden özellikle bastırma strajesinin olumsuz etkileri dikkat çekmektedir. Duyguları daha fazla bastırma çabası OKB belirti şiddetinin artması ile ilişkili bulun- muştur.
KLİNİK DOĞURGULAR
OKB’de duygular ve duyguların düzenlemeyle ilgili araştırma bulguları değerlendirildiğinde sonuçların tedaviye yönelik doğurguları olduğu düşünülmektedir. Duygulara ilişkin olumsuz değerlendirmelerin ve var olan duygunun yarattığı endişe düzeyinin ele alınması tedavi sürecine katkı sağlayabilir. Bu doğrultuda, tedavide duygular, duyguların işlevleri, duyguların bedensel duyumlarla ilişkileri, duygulara ilişkin öz değerlendirmeler ve duyguların kabulünün hedeflenmesi önerilebilir.15,19,20
Bulgulardan hareketle duygu düzenlemede OKB’de sıklıkla bastırma yaklaşımının kullanıldığı göz önüne alı- nırsa tedavide bu stratejinin kullanımına ilişkin farkındalığın yaratılması ve bastırmanın olumsuz etkileri hakkında bilgi verilmesi önerilebilir. Duygu düzenleme stratejilerine odaklanan duygu düzenleme becerisi eğitimi ve bu kapsamda işlevsel duygu düzenleme stratejilerinden “yeniden değerlendirme” becerisinin kazandırılması hedeflenebilir.
Araştırmalardan elde edilen bir diğer önemli bulgu OKB’de bazı duyguların daha merkezi bir rol oynamasıdır. Bu doğrultuda, OKB belirtilerinin tedavisinde öfke, utanma ve üzüntünün yanı sıra özellikle tiksinti duygusunu hedef alan süreçlerin olması tedaviye önemli bir katkı sağlayabilir. Ayrıca, sadece olumsuz duyguların düzenlenmesine odaklanılmaması olumlu duyguların da sürdürülmesindeki güçlükler göz önüne alındığında neşe ve mutluluk gibi duygulara da yer verilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir. Olumlu duyguların ifade edilmesi ve paylaşılması, bu yaklaşım biçiminin öğretilmesi OKB’de olumlu duyguların sürdürülmesine katkı sağlayacaktır.
Araştırma bulguları ayrıca farklı belirti alt tiplerinde farklı duyguların etkili olabileceğini göstermektedir. Örneğin, kirlenme ve temizleme ile ilgili belirtilerde tiksinti duygusunun, saldırganlık belirtilerinde ise öfke duygusunun daha önemli olduğu dikkat çekmektedir. Bu doğrultuda alt tiplere özgü tedavi modellerinde farklı duygulara ilişkin olumsuz değerlendirmeler ele alınabilir. Örneğin, saldırganlıkla ilgili belirtiler çalışılırken öfke duygusu, bu duyguya ilişkin öz değerlendirmelerin değiştirilmesi ve bu duyguyla baş etmede kullanılan işlevsel olmayan duygu düzenleme stratejilerin değiştirilmesi hedeflenebilir.
Tedavi etkililiğine yönelik araştırmaların yapılmasının da önemli olduğu düşünülmektedir. Bu konuda bilinen nadir araştırmalardan birinde OKB hasta grubuna duygusal farkındalığın arttırılmasını ve duygusal kaçınmanın azaltılmasını hedefleyen duygu düzenleme eğitim programı uygulanmıştır. Bulgular, duygu düzenleme eğitiminden sonra OKB belirti şiddetinde azalma olduğunu göstermiştir.21 Bu ön bulgular duygu düzenleme programlarının OKB tedavisinde etkili olabildiğine işaret etmektedir. Şüphesiz daha büyük örneklem gruplarıyla yapılan ve duygu düzenleme stratejilerini de içeren tedavi yaklaşımlarını ele alan etkililik çalışmalarına ihtiyaç vardır.
SONUÇ VE ÖNERİLER
Duygu düzenlemedeki güçlüklerin psikopatolojiyle ilişkisi belirtilmektedir. OKB’de diğer psikopatolojilerde olduğu
gibi duygu düzenlemenin rolü önemlidir. Yapılan çalışmalar OKB belirtilerinin duygu düzenlemeyle ilişkili olduğunu göstermiştir. Araştırmaların ortak bulgusu duygu düzenleme süreçlerinden iki boyutun altını çizmektedir: duyguların kabulü ve duygu düzenleme stratejilerinin kul- lanımı. Bu doğrultuda, OKB’de duyguları kabul etmeye yönelik bir güçlük vardır. Diğer taraftan duygu düzenle- mede kullanılan işlevsel olmayan baş etme stratejilerinden bastırma yöntemi OKB ile güçlü ilişkiler göstermektedir. Bulgulara göre yaşanan duygulardan ve duygusal deneyimden uzaklaşmak istedikçe paradoksal bir biçimde belirtilerde artış gözlenmektedir. Dolayısıyla, duygu düzenlemede bastırma yönteminin kullanılması hem obsesyon hem de kompulsiyon şiddetinin artışına neden olmaktadır.
Son yıllarda yapılan çalışmalar sıklaşsa da OKB ve duygu düzenleme konusunda daha fazla görgül çalışmaya ihtiyaç vardır. Örneğin, OKB ile farklı tanı gruplarının karşılaştırıldığı çalışmalar çok azdır. Bu bulgulara göre, farklı duyguları düzenlemek için farklı duygu düzenleme yaklaşımları kullanılmakta ve bu durum tanı grupları arasında farklılık gösterebilmektedir. Bu bağlamda, duygu düzenleme yaklaşım biçimleri çalışılırken, olumsuz duyguların genel bir kategori olarak ele alınmasının psikopatolojilerde duygu düzenlemenin rolüne ilişkin oldukça sınırlı düzeyde bilgi sağlayacağı söylenebilir. Bunun yerine OKB ve farklı tanı gruplarının farklı duyguların düzenlenmesinde kul- landıkları stratejiler açısından karşılaştırılması önerilebilir. Bu tip araştırmaların yapılması duygu düzenlemenin OKB’ye özgü boyutlarını ortaya çıkaraktır. Diğer taraftan OKB belirti alt tipleri ve duygu düzenleme arasındaki ilişkileri inceleyen çalışmalar da oldukça azdır. Özellikle belirti alt tipleri ve duygu düzenleme arasındaki ilişkilerin netlik kazanmasının OKB ve duygu düzenleme arasındaki ilişkiyi daha anlaşılır kılacağı düşünülmektedir.
Mevcut bulgular ışığında tedavi süreçlerinde duygu düzenleme modellerine yer verilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir. OKB belirtilerinin ortaya çıkışında ve sür dürülmesinde duyguların tanımlanmasının, değerlendirilmesinin, duyguların kabulünün, duygular ve belirtiler arasındaki ilişkiye odaklanmanın, bastırma gibi işlevsel olmayan duygu düzenleme stratejilerinin değiştirilmesinin ve bu konuda eğitim verilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir.
Batum Akgün P, Vatan S. Duygu düzenleme ve obsesif kompulsif bozukluk. Vatan S, editör. Duygu Düzenleme. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2020. p.41-5.
KAYNAKLAR
1. Kring AM, Werner KH. Emotion regulation and psy- chopathology. In: Philippot, RS Feldman, eds. The Regulation of Emotion. Mahwah, NJ, Erlbaum; 2004. p.359-85.
2. Deacon B, Olantunji BO. Specificity of disgust sen- sivitiy in the prediction of behaviour avoidance in con- tamination fear. Behavior Research Therapy.
2007;(45):2110-20.
3. Vatan S. Duygular ve psikolojik belirtiler arasındaki ilişkiler. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar. 2017;9(1):45-62.
4. Abramowitz A, Berenbaum H. Emotional triggers and their relation to impulsive and compulsive psy- chopathology. Personality and Individual Differences. 2007;(43):1356-65.
5. Campbell-Sills L, Barlow DH. Incorporating emotion regulation into conceptualizations and treatment anx- iety and mood disorders. In: James Gross eds. Handbook of Emotion Regulation. New York: Guilt- ford Press; 2007. p.145-67.
6. Kring AM, Sloan DM. Emotion regulation and psy- chopathology. New York: The Guiltford Publications; 2010. p.154-78.
7. Berman NC, Shaw, AM, Wilhelm S. Emotion regula- tion in patients with obsessive compulsive disorder: unique effects for those with “taboo thoughts”. Cog- nitive Therapy and Research. 2018;(42):674-85.
8. Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM. Applying an emotion regulation framework to integra- tive approaches to generalized anxiety disorder. Clin- ical Psychology Science and Practice.
2002;(9):85-90.
9. Turk CL, Heimberg RG, Luterek JA, Mennin DS, Fresco DM. Emotion dysregulation in generalized anxiety disorders: a comparison with social anxiety disorder. Cognitive Therapy and Research.
2005;(29):89-106.
10. Yap K, Mogan C, Moriarty A, Dowling N, Blair-West S, Gelgec S, et al. Emotion regulation difficulties in obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychology. 2018;(74): 695-709.
11. Whitehead MR, Suveg C. Difficulties in emotion reg- ulation differentiate depressive and obsessive-com- pulsive symptoms and their co-occurence. Anxiety, Stress and Coping. 2016;29 (5):507-18.
12. Gross JJ. The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of general Psychology. 1998;2(3):271-99.
13. Gross JJ. Emotion regulation in adulthood: Timing is everything. Current Directions in Psychological Science. 2001;(10):214-9.
14. Gross JJ, John OP. Individual differences in two emotional regulation processes: Implications for affect, relationships and well being. Journal of Personality and Social Psychology. 2003;85(2): 348-62.
15. Hayes SC. Acceptance and commitment therapy, relational frame theory and third wave of behavioral cognitive therapies. Behavior Research and Therapy. 2004;44(1):1-25.
16. Marcks BA, Woods DW. A comparison of thought suppression to an acceptance-based technique in the management of personal intrusive thought: A controlled evaluation. Behavior Research and Ther- apy. 2005;43(4): 433-45.
17. Moradi M, Mahmoodi M. Comparison of metacogni- tive beliefs, early maladaptive schemas and emotion regulation in patients with obsessive-compulsive and normal. Indian Journal of Positive Psychology.
2018;9(2): 317-23.
18. Paul S, Simon D, Endrass T, Kathmann N. Altered emotion regulation in obsessive-compulsive disorder as evidenced by the late positive potential. Psycho- logical Medicine. 2016;(46): 137-47.
19. Mennin DS, Fresco DM. Emotion regulation as an in- tegrative framework for understanding and treating psychopathology. In: AM Kring, DM Sloan eds. Emo- tion Regulation and Psychopathology. New York, Guilford Press; 2009. p.356-79.
20. Berking M, Whitley B. Affect Regulation Training: A Practitioners’ Manual. New York, Springer; 2014. p.75-95.
21. llen LB, Barlow DH. Relationship of exposure to clin- ically irrelevant emotional cues and obsessive-com- pulsive symptoms. Behavior Modification. 2009;33(6):743-62.